醫(yī)保改革將給醫(yī)院帶來5大影響
來源：九州通醫(yī)藥資訊 點(diǎn)擊量：9062 時(shí)間：2020-05-07
新冠疫情的沖擊，對(duì)每個(gè)人、每個(gè)家庭、每個(gè)單位、整個(gè)國家、全世界帶來了不可估量的影響，醫(yī)院更不能獨(dú)善其身，醫(yī)院運(yùn)營壓力陡增。實(shí)際上，在接下來一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院不僅僅要面臨外部的疫情沖擊，還要適應(yīng)內(nèi)部醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的改革，這些都要求醫(yī)院將精益運(yùn)營績效管理提升到日常工作中。
3月5日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確指出，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。
與現(xiàn)行醫(yī)保按照“項(xiàng)目后付費(fèi)”的醫(yī)院運(yùn)營績效管理模式相比，運(yùn)營績效管理主要側(cè)重激勵(lì)多收入、多做項(xiàng)目重點(diǎn)激勵(lì)，醫(yī)保制度“九大”改革舉措，對(duì)醫(yī)院必將帶來重大的影響和沖擊，賦能醫(yī)院精益運(yùn)營績效管理變革升級(jí)。
影響一：提高門診報(bào)銷范圍，醫(yī)院住院率受沖擊
第一大改革舉措：建立門診共濟(jì)保障制?！兑庖姟分赋鲋鸩綄㈤T診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。
思考：
取消醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立門診共濟(jì)保障制度，門診看病報(bào)銷范圍擴(kuò)大和比例提高，患者會(huì)更多地選擇小病在門診治療，必將對(duì)醫(yī)院的高住院率產(chǎn)生沖擊，但是醫(yī)保管控力度也會(huì)加大，門診次均費(fèi)用、DRG也將會(huì)成為醫(yī)保支付控費(fèi)的工具。
探討：
門診共濟(jì)保障制度，對(duì)于目前醫(yī)院運(yùn)營績效管理向門診激勵(lì)導(dǎo)向，會(huì)帶來影響和沖擊，醫(yī)院門診績效考核也必然順應(yīng)醫(yī)保支付政策變化而變化。
影響二：統(tǒng)籌醫(yī)衛(wèi)資金，倒逼大醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人
第二大改革舉措：統(tǒng)籌醫(yī)保和公衛(wèi)資金使用?！兑庖姟诽岢鼋y(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
思考：
統(tǒng)籌醫(yī)保和公衛(wèi)資金使用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，這項(xiàng)改革順應(yīng)“一切以人民健康為中心”，從控制醫(yī)保費(fèi)用支付轉(zhuǎn)型到預(yù)防少得病，通過醫(yī)保支付引領(lǐng)，整合預(yù)防與醫(yī)療“兩張皮”從形到神的融合，有助于提高公衛(wèi)資金的使用效率和效益。
探討：
推行分級(jí)診療制度，醫(yī)保支付具有重要的引領(lǐng)作用，加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體支付傾斜，探索實(shí)行按人頭打包付費(fèi)，激勵(lì)做實(shí)公衛(wèi)工作，公衛(wèi)做得好，百姓少生病，就醫(yī)費(fèi)用減少，就能把更多資金留給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)用從打包付費(fèi)中扣除，倒逼大醫(yī)院下基層，真正推動(dòng)分級(jí)診療。此項(xiàng)政策對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言是利好，運(yùn)營管理需要“公衛(wèi)與醫(yī)療”并重，績效激勵(lì)也需要大調(diào)整。
影響三：統(tǒng)籌層次提高，醫(yī)保超支、拒付或成“新常態(tài)”
第三大改革舉措：提高統(tǒng)籌層次?！兑庖姟芬箪柟烫岣呓y(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌。探索推進(jìn)市地級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。
思考：
醫(yī)保統(tǒng)籌層級(jí)越高，抗風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力越強(qiáng)，但是也容易導(dǎo)致大醫(yī)院虹吸效應(yīng)越強(qiáng)，不利于縣區(qū)分級(jí)診療強(qiáng)基層目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。由于現(xiàn)行的財(cái)政分級(jí)管理體制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)貼和公衛(wèi)補(bǔ)貼等需要當(dāng)?shù)卣?cái)政支付，站在地方局部角度，都希望醫(yī)保資金為當(dāng)?shù)孛癖姺?wù)，支持當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，地方政府干預(yù)或人情博弈溝通成本就會(huì)大增。
探討：
醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)保監(jiān)管成本就會(huì)越大，因此，醫(yī)保統(tǒng)籌易采取“大數(shù)法則”，支付采取“小數(shù)法則”，通過設(shè)置提取醫(yī)保共濟(jì)基金，按照參保人頭總額預(yù)算打包支付，充分調(diào)動(dòng)縣區(qū)地方政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)健康醫(yī)保管理的積極性。醫(yī)保支付制度改革牽一發(fā)而動(dòng)全身，醫(yī)?；鸬挠邢扌詻Q定醫(yī)保管控的力度必然加大，必然影響醫(yī)院的醫(yī)保收入，醫(yī)保超支、拒付、罰款等有可能成為“新常態(tài)”，倒逼醫(yī)院運(yùn)營績效管理順應(yīng)醫(yī)保政策的變化。
影響四：“以藥補(bǔ)醫(yī)”結(jié)束，醫(yī)院轉(zhuǎn)向提供價(jià)值醫(yī)療服務(wù)
第四大改革舉措：醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整?！兑庖姟分赋鐾晟漆t(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步，調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保目錄，將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)優(yōu)良的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，完善醫(yī)保準(zhǔn)入談判制度。建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機(jī)制。
思考：
從基本藥品目錄和醫(yī)用耗材目錄調(diào)整到集中采購，到診療項(xiàng)目優(yōu)化及定價(jià)，“三大目錄”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，“超級(jí)醫(yī)保局”將充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，醫(yī)院用藥、使用耗材、開展診療項(xiàng)目，能否納入醫(yī)保支付目錄，都對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理提出挑戰(zhàn)。
探討：
原來醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)、以材補(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)”模式，必將隨著醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整而逐步終結(jié)，為價(jià)值買單時(shí)代到來，醫(yī)院運(yùn)營績效管理必須緊緊圍繞，提高醫(yī)療服務(wù)能力、強(qiáng)化成本控制、提高患者滿意度的“價(jià)值醫(yī)療”，加強(qiáng)運(yùn)營績效管理設(shè)計(jì)。
影響五：創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，醫(yī)院績效激勵(lì)導(dǎo)向大變
第五大改革舉措：創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。《意見》提出，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。
思考：
創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，對(duì)醫(yī)院來說更多的是約束條款會(huì)越來越多，通過醫(yī)保協(xié)議強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)，醫(yī)院面對(duì)強(qiáng)勢醫(yī)保，對(duì)醫(yī)保協(xié)議的重視程度會(huì)提高。
探討：
醫(yī)保部門作為戰(zhàn)略購買方，游戲規(guī)則的制定占主導(dǎo)地位，必然對(duì)過度醫(yī)療問題，通過對(duì)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制的考核，可以解除定點(diǎn)協(xié)議建立退出機(jī)制，在全民醫(yī)保的當(dāng)今，必將對(duì)醫(yī)院將會(huì)帶來致命的沖擊，醫(yī)院績效激勵(lì)導(dǎo)向必然要伴隨醫(yī)保政策方向。
總之，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買發(fā)力，必將引領(lǐng)醫(yī)改新時(shí)代，《意見》明確要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。醫(yī)保戰(zhàn)略購買發(fā)力，并與考核結(jié)果關(guān)聯(lián)，直接影響醫(yī)?；鹬Ц?。特別是明確提出，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。面對(duì)目前采取成本核算或項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，體現(xiàn)的多收多得或多做項(xiàng)目多得，在醫(yī)保制度改革的引領(lǐng)下，賦能醫(yī)院運(yùn)營績效管理變革迭代。
