失眠可誘發(fā)哪些精神障礙？新證據(jù)一覽

來源：信息員       點擊量：3633      時間：2017-06-29

與其他很多精神疾病不同，長期以來，失眠僅僅被視為與其他精神障礙相關(guān)的癥狀，也很少被單獨作為治療靶點；人們往往認為，改善原發(fā)病有助于“捎帶著”改善失眠。

然而，近年來的研究顯示，失眠并不僅僅是其他疾病的附屬物，甚至是誘發(fā)日后一系列精神障礙的危險因素。例如，相比于基線時無失眠的個體，隨訪1年后，基線時存在失眠但已緩解的個體罹患精神障礙的風險高1.4倍（AOR， 2.4; 95%CI 1.2-4.8）；若此時仍存在失眠，罹患精神障礙的風險更高（AOR;5.6; 95%CI： 1.1–26.9）。相似的研究結(jié)果已得到了復(fù)制。

在這一背景下，來自美國的一組研究者回顧了2014年1月至2017年3月之間，探討失眠升高日后新發(fā)精神障礙風險的新研究，并重點關(guān)注了以下臨床狀況：焦慮、抑郁、雙相障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、酒精使用障礙（AUD）/物質(zhì)使用障礙（SUD）及自殺。

研究者從1859篇文章中篩選出16篇符合入組標準的研究（見下表），其中部分研究同時探討了多種疾病轉(zhuǎn)歸。總體而言，這些新研究支持失眠對于日后罹患精神障礙的預(yù)測效力。其中，失眠與抑郁的相關(guān)性證據(jù)最強；另外，失眠升高焦慮障礙、雙相障礙及自殺風險的觀點也得到了進一步驗證；針對SUD的為數(shù)不多的研究結(jié)論不一；并無研究探討PTSD。

以下為針對部分新證據(jù)的回顧：

失眠與焦慮

失眠在各種焦慮障礙患者中較為常見，還是分離焦慮障礙及廣泛性焦慮障礙（GAD）的診斷特征。早期流行病學研究已提示，失眠的存在與1-3年后罹患焦慮障礙顯著相關(guān)。

本次分析中，5項新研究探討了失眠在焦慮障礙發(fā)病中所扮演的角色。例如，臺灣地區(qū)一項納入超過30，000人的回顧性隊列研究顯示，相比于無失眠及未使用鎮(zhèn)靜助眠藥的個體，存在失眠但未服藥的個體在6年內(nèi)罹患焦慮障礙的風險高1.38倍（調(diào)整風險比[AHR]=2.38，95% CI 2.21–2.57）；一旦個體同時使用了鎮(zhèn)靜助眠藥（可能提示失眠較重），風險可升高5倍以上（AHR=6.55，95% CI 6.06–7.08）。

另一項納入了909名社區(qū)老年人的研究也顯示，基線時存在失眠與2年后出現(xiàn)焦慮癥狀及焦慮障礙顯著相關(guān)。值得注意的是，一系列人口學、社會經(jīng)濟學及臨床因素中，焦慮是僅有的兩個與焦慮顯著相關(guān)的因素之一，充分提示其價值。還有研究顯示，失眠與焦慮存在雙相關(guān)系，互相升高對方風險。總體而言，這5項研究進一步提示，失眠是日后罹患焦慮的危險因素。

失眠與雙相障礙

雙相障礙發(fā)作中及發(fā)作間期內(nèi)，失眠均相當常見。既往研究提示，較短的睡眠時長同時與日后的躁狂及抑郁癥狀顯著相關(guān)；臨床及實驗室證據(jù)均顯示，睡眠紊亂（尤其是類似失眠的形式，但有時為睡眠過多）是雙相障礙復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀?？傮w而言，失眠及睡眠需求減少既是躁狂發(fā)作的先兆，也是其癥狀，與雙相障礙的發(fā)病有關(guān)；然而，這一相關(guān)性的證據(jù)相對較少，且受到雙相抑郁患者睡眠過多這一因素的干擾。

兩項新研究探討了失眠與雙相障礙發(fā)病之間的相關(guān)性，并進一步提供了支持性證據(jù)。上文所述的臺灣回顧性隊列研究顯示，相比于無失眠及未用藥的個體，存在失眠且同時使用鎮(zhèn)靜助眠藥者在6年內(nèi)罹患雙相障礙的風險可升高13倍以上（HR=14.69; [11.11–19.43]）。德國一項為期10年、針對14-24歲個體的縱向研究顯示，基線失眠可升高新發(fā)雙相障礙的風險（AOR=1.41; [1.11–1.79]）；其中，難以入睡及晨間早醒均可獨立預(yù)測雙相障礙的發(fā)生。

失眠與抑郁

2011年，一項納入了21項縱向研究的大型meta分析顯示，失眠可使日后罹患抑郁的風險翻番。本次文獻綜述的時間窗內(nèi)，共有11項符合入組標準的研究探討了失眠在抑郁發(fā)病中的角色。

其中，針對兒童及青少年的四項研究中，兩項顯示失眠可升高日后抑郁的風險，一項為陰性結(jié)果，另一項結(jié)果存在沖突。針對成人的七項研究中，四項提示失眠可升高日后抑郁的風險，一項為陰性結(jié)果，兩次結(jié)果存在沖突或結(jié)論不確定。

陽性結(jié)果最為確切的研究中，臺灣研究再次顯示，失眠未用藥（AHR=2.74; [2.41–3.12]）及失眠用藥（11.86; [10.58–13.29]）均與日后罹患抑郁障礙顯著相關(guān)。另一項納入1137名受試者的研究則顯示，對于基線無抑郁的個體，失眠在平均7.5年的隨訪期內(nèi)顯著升高抑郁風險（AOR=1.85; [1.06–3.23]）；另一項研究顯示，失眠嚴重度是唯一可預(yù)測18個月內(nèi)罹患抑郁癥的基線因素。還有研究顯示，失眠與日后罹患抑郁顯著相關(guān)（OR=3.17; p<0.01），且介導(dǎo)了應(yīng)激反應(yīng)性與抑郁的相關(guān)性。

總而言之，這些研究進一步確認，失眠可升高日后罹患抑郁的風險。此外，一項大型（N=1149）隨機研究失眠認知行為治療（CBT-i）可顯著減少抑郁癥狀，療效至少持續(xù)至治療后6個月，還可增強抗抑郁藥治療下的緩解率（61% vs.33%），也從側(cè)面揭示了失眠的角色。

失眠與PTSD

長期以來，睡眠紊亂一直被視為PTSD的一個標志性特征，而失眠在PTSD患者中尤為突出，但探討失眠與罹患PTSD的前瞻性研究證據(jù)較有限。

本次綜述納入了兩項研究，均提示失眠與PTSD的持續(xù)存在顯著相關(guān)。此外還有研究顯示，治療PTSD患者的失眠可顯著改善非睡眠癥狀。一項納入了11項臨床研究的meta分析顯示，睡眠認知行為干預(yù)可降低PTSD嚴重度，效應(yīng)值達中度（d=0.58）。然而總體而言，提示失眠可誘發(fā)及維持PTSD的研究證據(jù)遠多于直接導(dǎo)致PTSD發(fā)病的證據(jù)。

失眠與AUD/SUD

以失眠為主的睡眠紊亂在AUD及SUD患者中相當常見。既往研究顯示，童年早期的睡眠問題可預(yù)測青少年期的物質(zhì)使用問題，對于年輕成人同樣如此。

本項綜述共納入了3項新研究。第一項研究中，對于基線無AUD的349名受試者，失眠可預(yù)測隨訪1、3、5年內(nèi)出現(xiàn)AUD癥狀的風險，而抑郁在各個時間點均無此預(yù)測效應(yīng)。第二項納入6504名青少年的研究結(jié)果相對復(fù)雜，如難以入睡或難以維持入睡僅可預(yù)測1年時的人際關(guān)系問題及非法藥物使用，但對于其他SUD癥狀無顯著預(yù)測效力。第三項臺灣研究中，失眠用藥（AHR=4.12;[3.45–4.93]）及失眠未用藥（1.91; [1.61–2.26]）均可升高日后罹患物質(zhì)使用障礙的風險。

總體而言，上述研究為失眠在新發(fā)AUD/SUD中的角色提供了一定的證據(jù)，但支持力度并不很高。另一個需要明確的問題是，失眠是否升高AUD/SUD治療后的復(fù)發(fā)風險。

失眠與自殺

目前已有兩項meta分析支持睡眠紊亂與自殺轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性，包括自殺觀念、自殺未遂及死于自殺。

本次綜述找到兩項滿足入組標準的、探討失眠與新發(fā)自殺相關(guān)性的研究。一項納入252名曾有自殺觀念/未遂史的現(xiàn)役及退伍軍隊人員的研究顯示，失眠而非抑郁可直接預(yù)測12個月內(nèi)的自殺行為，而這一相關(guān)性受到抑郁的介導(dǎo)。另一項研究將20名死于自殺者與400名對照進行匹配，并調(diào)整了抑郁癥狀的因素。結(jié)果提示，基線失眠可升高自殺成功的風險（AOR=1.30; [1.04–1.63]）

盡管上述兩項研究并未顯著擴展現(xiàn)有證據(jù)庫，但其進一步提示，失眠與日后的自殺轉(zhuǎn)歸相關(guān)。此外，新研究多調(diào)整了抑郁癥狀及心境障礙診斷等混雜因素，進而強化了早期研究所得到的相關(guān)性。

結(jié)論

本項系統(tǒng)綜述納入了近三年的16項研究，涉及23項分析；其中15項分析顯示，失眠與日后新發(fā)精神障礙顯著相關(guān)，2項分析結(jié)果為陰性，6項結(jié)果混雜?？傮w來看，失眠可被視為一系列精神障礙的前瞻性危險因素。其中，失眠與日后新發(fā)抑郁的相關(guān)性最強，與焦慮障礙、雙相障礙及自殺的相關(guān)性證據(jù)也在不斷累積中，而與SUD及PTSD的證據(jù)相對有限，或結(jié)果存在混雜。

除探討其潛在機制外，對于臨床而言，評估睡眠狀況，尤其是失眠，應(yīng)被納入精神科全面評估的一部分；一旦發(fā)現(xiàn)苗頭，即應(yīng)基于循證學指南開展治療，如CBTi，此舉既具有治療意義，也具有重大的預(yù)防價值。