心衰治療：老齡化社會帶來的高負擔疾病難題待解

來源：信息員       點擊量：3553      時間：2017-09-20

老齡化社會給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了諸多難題，心臟衰竭便是其中之一。因無法找到特別有效的治療方式，被認為是“心血管領(lǐng)域尚未被攻克的堡壘”，從而對患者造成了巨大的經(jīng)濟負擔。

日前，由中山大學醫(yī)藥經(jīng)濟研究所、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等機構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的研究數(shù)據(jù)表明，我國心衰引發(fā)的年住院次數(shù)為1.7次，1年內(nèi)再住院率高達69%，而次均住院費用達到3.9萬元，為我國年人均可支配收入的近兩倍。如何將有限的醫(yī)療資源進行合理配置，從而減少心衰患者“因病致貧”的發(fā)生，新藥的研發(fā)與經(jīng)濟學的研究相結(jié)合，也許能夠給出解題的新思路。

未來20年，心衰將成為重要的社會問題

心衰是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復雜的臨床綜合征?！缎牧λソ摺冯s志曾經(jīng)這樣評價：在過去的半個世紀，腦血管疾病預防、診斷和管理進步明顯，發(fā)達國家死亡低了2/3，急性冠脈綜合征、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心衰領(lǐng)域是個例外。

我國的流行病學數(shù)據(jù)也證實了這一結(jié)果，目前我國大概有1500萬左右的心衰患者，已經(jīng)成為世界上患病人群最大的國家。2009年較大規(guī)模的地區(qū)性慢性心衰患病率調(diào)查顯示，我國慢性心衰患病率已達到1.61%。住院病死率占心血管疾病住院死亡的 40%，高于總體的心血管病死率，約50%的心衰患者在診斷之后的5年內(nèi)死亡。

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院黃峻教授說，心衰至少在未來20年內(nèi)會一直增加，主要有三個原因：首先，引起心衰的基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、冠心病、糖尿病等都呈現(xiàn)增加的趨勢;其次，這些基礎(chǔ)疾病得到了很好的治療和控制，因此它們引發(fā)心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等致死的情況減少，最終可能都會發(fā)展到心衰;第三，心臟功能和年齡的相關(guān)性很強，我國人均壽命增加了，心衰的發(fā)病率就會增加。人口老齡化，使得心衰已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學問題，更是一個嚴峻的社會問題。

心衰治療呼喚更有效的藥物

“近30年來，我國心衰的治療情況已經(jīng)有了很大改善，死亡率下降了60%~80%。但即便是這樣，5年死亡的風險仍高達50%以上，與惡性腫瘤水平相當?！秉S峻教授說，目前臨床治療心衰的方案是有效的，但總體上還不夠滿意，需要繼續(xù)探索更好、更優(yōu)化的治療方式。

據(jù)了解，20世紀70年代，心衰主要是使用強心劑和利尿劑，針對心肌收縮力減弱治療，之后隨著血管擴張劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的出現(xiàn)，治療手段一直在更新。從目前臨床推薦的治療方式來看，ACEI+β受體阻滯劑是“黃金搭檔”，而針對經(jīng)過“黃金搭檔”治療后仍持續(xù)有癥狀的患者，推薦加入醛固酮受體拮抗劑組成“金三角”治療。

然而，調(diào)查顯示，我國心衰患者ACEI使用情況不容樂觀，心衰患者首次出院后半年時，ACEI的使用率為58.5%，而到了首次出院1年時，使用率降了一半以上，僅為26.6%。黃峻教授說，心衰病人的心臟代償往往處于一個很危險的平衡，因此在用藥的時候需要技巧并密切觀察病情。沒有豐富實踐經(jīng)驗的醫(yī)生，都不敢把“金三角”治療的劑量用足。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，在“金三角”主要替代ACEI的功能。一項涵蓋了47個國家，8000余例患者的研究表明，與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使心血管死亡和心衰住院風險降低20%，并顯著降低30天、60天的再住院風險。因此，該藥被2016美國心臟病學會、美國心臟協(xié)會、美國心衰學會和歐洲心臟病學會均列入了指南進行1類推薦。

黃峻教授說，沙庫巴曲纈沙坦鈉片比ACEI增加了一個治療靶點，“雙靶點”進一步減小了心臟的負荷，抑制心肌的纖維化，從而保護心血管，延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。

經(jīng)濟學思考：

用8%的藥費撬動更大的患者受益

日前，中山大學醫(yī)藥經(jīng)濟研究所、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院等研究機構(gòu)共同完成了一項針對于心衰患者疾病負擔的研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心衰用藥僅占總心衰治療費用的8%(其余大部分為重復多次住院花費)，那么如果能通過優(yōu)化治療方式，并提高藥物的可及性，使更多患者得到有效治療，降低重復住院，那么疾病負擔的降低將遠高于合理用藥藥物的支出。

這項經(jīng)濟學研究的主要負責人，中山大學醫(yī)藥經(jīng)濟研究所所長宣建偉教授說，患者的疾病負擔由三方面構(gòu)成，分別是疾病帶來的隱性生活負擔，比如誤工、照護;看病產(chǎn)生的間接醫(yī)療費用，比如路費、住宿費，以及對于衛(wèi)生系統(tǒng)支付的直接醫(yī)療費用?！皩τ诩膊〉慕?jīng)濟負擔評估也是從這三方面入手的，如果疾病的醫(yī)療及住院費用很高，研發(fā)新的治療方式就會起到杠桿的作用。如果新療法投入可以降低三方面的醫(yī)療負擔，證明該藥物的臨床價值、經(jīng)濟價值，及對病人的價值，那么醫(yī)保系統(tǒng)就有證據(jù)對創(chuàng)新藥物給予支持。”宣建偉教授說。

黃峻教授作為一位臨床專家也參與了這項偏重于經(jīng)濟學的研究，據(jù)他介紹，在國外，一項新技術(shù)或新藥問世之后，都要先經(jīng)過經(jīng)濟學的評估，以確定它的社會價值。兼具臨床價值和社會經(jīng)濟價值的產(chǎn)品，將會被優(yōu)先納入到醫(yī)保系統(tǒng)中。疾病負擔研究是經(jīng)濟學評估的基礎(chǔ)。該研究提供了心衰疾病負擔的中國本土數(shù)據(jù)，提示如果有創(chuàng)新的治療方式能夠顯著降低患者的住院率，就可以降低醫(yī)療、照護、路費等多項經(jīng)濟負擔，對疾病整體負擔的降低具有顯著價值。

宣建偉教授則表示，我國醫(yī)保目錄的更新及藥品準入談判工作，已經(jīng)開始嘗試將藥物經(jīng)濟學研究作為一個重要的價值評估依據(jù)。未來，動態(tài)談判機制將更有利于經(jīng)過臨床驗證具有臨床價值、經(jīng)濟價值及病人價值的新藥獲得國家支持，使更多患者能夠從醫(yī)學研究的進步中獲益。