【藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)】創(chuàng)新藥面臨定價(jià)難題

來(lái)源：信息員       點(diǎn)擊量：3873      時(shí)間：2017-09-26

兩年前，有關(guān)丙肝藥物暴利的新聞甚囂塵上。吉利德公司(Gilead Science Inc)將能夠治愈丙型肝炎的新藥Harvoni(Sofosbuvir/Ledipasvir)的起始定價(jià)定為8.4萬(wàn)美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了包括政府以及保險(xiǎn)公司在內(nèi)的支付方的心理價(jià)位，也與公眾的預(yù)期相差甚遠(yuǎn)。美國(guó)的自由媒體自然不會(huì)放過(guò)這樣的新聞?lì)}材，一時(shí)間，制藥行業(yè)被描述成依賴和濫用專利條款坐享暴利的利益集團(tuán)，不顧病人的過(guò)高定價(jià)也成為眾矢之的。要理解為什么此次針對(duì)丙肝藥物引起如此巨大的風(fēng)波，而同樣定價(jià)高昂的抗腫瘤藥物、抗風(fēng)濕藥物以及孤兒藥物卻可以引起較少的關(guān)注，則要從丙肝的特殊性說(shuō)起。

同人們熟知的乙肝一樣，丙肝也是一種病毒性肝炎。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約有1.3億~1.5億人感染丙肝，如果不進(jìn)行任何治療干預(yù)，大約三分之一的病人會(huì)逐漸進(jìn)展到肝硬化。丙肝引起的慢性炎癥反應(yīng)會(huì)在相當(dāng)一部分病人中誘發(fā)肝癌。

丙肝的傳播方式類似于艾滋病和乙肝，主要是通過(guò)血液、不安全性行為以及母嬰傳播。因?yàn)闅v史的原因，美國(guó)出生在1945-1965年的二戰(zhàn)后“嬰兒潮”人群中存在大量的丙肝感染者。流行病學(xué)證據(jù)顯示，嬰兒潮人群感染丙肝的幾率大約是其他成年人群的5倍，而每4個(gè)丙肝感染者，就有3個(gè)出生于1945-1965年。嬰兒潮人群目前正在以每天1萬(wàn)人的速度退休，隨著這些人逐漸步入老年，由于丙肝感染比較隱匿，許多人尚不知自己感染丙肝病毒。一旦肝硬化或者肝細(xì)胞癌爆發(fā)，將會(huì)對(duì)社會(huì)和家庭造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

吉利德公司的創(chuàng)新性藥品因此顯得尤為突出。首先，Harvoni是純口服藥物，患者不再需要接受干擾素的注射治療;其次，該藥的副作用極小，大部分患者都能夠耐受。與之相對(duì)的是，有一半的丙肝病人因?yàn)楹ε轮委煾弊饔镁芙^開始治療，在開始接受干擾素治療的患者當(dāng)中，有超過(guò)16%的患者因?yàn)楦弊饔眠^(guò)大而終止;最后，亦是最重要的一點(diǎn)，與主流艾滋病、乙肝藥物不同，吉利德的口服新藥不僅僅是控制病情，而是在超過(guò)95%的患者當(dāng)中徹底治愈丙肝病毒，且療程可以短至3個(gè)月。

難題1 無(wú)法持續(xù)獲得收益

毫無(wú)疑問(wèn)，以索非布韋為代表的口服丙肝藥物絕對(duì)是突破性的創(chuàng)新藥，但是這些治愈性藥物對(duì)制藥公司來(lái)說(shuō)卻存在巨大的經(jīng)濟(jì)學(xué)定價(jià)困境。公司的首要目的自然是為股東們創(chuàng)造價(jià)值，藥品的直接銷售收入歷來(lái)是制藥行業(yè)的主業(yè)。但是直接治愈的藥品更像是一個(gè)“一錘子”買賣，斷絕了藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)提供技術(shù)升級(jí)支持或者輔助治療等方式多渠道獲得更大收益的可能性。更為嚴(yán)重的是，因?yàn)楸透窝椎陌l(fā)病率一直在下降，隨著新發(fā)病例的減少和現(xiàn)有病人不斷被治愈，病人總數(shù)呈總體遞減的趨勢(shì)。即使筆者不斷地在電視上看到藥企鼓勵(lì)中老年人進(jìn)行丙肝篩查的廣告，估計(jì)有效病人人數(shù)還是會(huì)在可預(yù)見的未來(lái)不斷下降。而且丙型肝炎具有這樣的傳染病特點(diǎn)：只要病人總數(shù)小于一定數(shù)目，那么每一個(gè)病例所能夠感染的人數(shù)會(huì)小于1人，長(zhǎng)此以往，丙肝就能夠被消滅。

從這個(gè)角度看，吉利德的定價(jià)策略具有非常理性的成分。因?yàn)楝F(xiàn)階段暫時(shí)無(wú)法就所有潛在消費(fèi)者的支付能力區(qū)別定價(jià)，公司將價(jià)格定在現(xiàn)有病人所能承受的最高水平。待到一定時(shí)間后這個(gè)價(jià)格區(qū)間的病人都得到治療，再將價(jià)格稍微下降，從金字塔的頂端不斷下移，盡管損失了一部分因?yàn)槎▋r(jià)利潤(rùn)，但是可以通過(guò)增加可負(fù)擔(dān)的患者總數(shù)“以量換價(jià)”獲得新的平衡。遺憾的是，過(guò)高定價(jià)帶來(lái)了巨大的負(fù)面效應(yīng)。因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)社會(huì)，藥品不是簡(jiǎn)單的普通商品，健康權(quán)更是一項(xiàng)基本人權(quán)，并不是可以僅僅通過(guò)數(shù)學(xué)模型界定和定量的。理想狀態(tài)下的利潤(rùn)最大化模型，會(huì)因?yàn)椴环仙鐣?huì)價(jià)值觀和社會(huì)成員的期許而令藥廠承受聲望和實(shí)質(zhì)收入的損失。

難題2 受益方和主要負(fù)擔(dān)方的脫節(jié)

丙肝藥品定價(jià)的第二個(gè)困境是藥品受益者和出資方的成本收益不對(duì)稱。因?yàn)楸透窝滋厥獾膫鞑ネ緩?，美?guó)的丙肝感染者集中在靜脈吸毒者、性工作者和監(jiān)獄在押人員等邊緣人群。從絕對(duì)功利的角度講，這部分人群幾乎無(wú)法為社會(huì)創(chuàng)造足夠的價(jià)值，說(shuō)服政府和納稅人為他們支付巨額醫(yī)療賬單。因?yàn)槊绹?guó)政府這幾年大幅縮減公共醫(yī)療開支，許多政府支持的面向社會(huì)邊緣人群的健康項(xiàng)目都遭到削減。在這樣的大環(huán)境下，讓聯(lián)邦政府和各級(jí)地方政府拿出一大筆錢處理并不顯得那么緊迫的丙肝議題，會(huì)遇到很大的政治阻力。事實(shí)上，各級(jí)掌管公共醫(yī)療開支的負(fù)責(zé)人奉行“以拖待變”的策略，一方面與藥廠談判，盡可能獲得更低的價(jià)格或者更高的返利返點(diǎn);一方面對(duì)丙肝新藥的治療處方增加重重障礙，比如將適用人群限制在已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化癥狀的較重人群。

因?yàn)閵W巴馬醫(yī)療的推行，保險(xiǎn)公司不能再因?yàn)榧韧∈肥杖「弑ｋU(xiǎn)價(jià)格或者干脆拒絕承保，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣面對(duì)著丙肝藥品的支出。與其他高價(jià)值藥品不同，丙型肝炎感染人群極為巨大，如果不加限制地承保，會(huì)帶來(lái)支付方無(wú)法負(fù)擔(dān)的財(cái)務(wù)壓力。其他的高價(jià)值藥品，比如一些治療先天性基因缺陷的藥品，盡管單價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于丙肝藥物，但是由于病人例數(shù)非常少，對(duì)保險(xiǎn)公司預(yù)算的沖擊反而不如丙肝藥品那樣大。

學(xué)術(shù)界反而對(duì)丙肝藥品的定價(jià)相對(duì)寬容。因?yàn)樗幤返寞熜菍?shí)實(shí)在在的，為這個(gè)革命性的療法支付更高價(jià)格也是社會(huì)鼓勵(lì)創(chuàng)新的應(yīng)有之義。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)復(fù)雜的測(cè)算，吉利德公司的定價(jià)相對(duì)療效并不算高得離譜，因?yàn)槲唇?jīng)治療的丙肝發(fā)展成為肝硬化和肝癌的幾率很高，盡早治愈丙肝能夠避免未來(lái)的醫(yī)療開支，但是這種情況只對(duì)英國(guó)、加拿大等奉行社會(huì)醫(yī)療保障的醫(yī)療系統(tǒng)才有意義。因?yàn)榛颊哳A(yù)計(jì)長(zhǎng)期處于同一個(gè)保險(xiǎn)體系當(dāng)中，支付方有更大的動(dòng)力用較小的短期財(cái)務(wù)壓力換取被保險(xiǎn)者長(zhǎng)期的健康受益。與之相對(duì)，美國(guó)是一個(gè)遵循市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的碎片化醫(yī)療體系，保險(xiǎn)公司無(wú)法從這些投資當(dāng)中獲益。商業(yè)保險(xiǎn)公司最不愿意看到的情況就是丙肝患者購(gòu)買保障程度最高的保險(xiǎn)計(jì)劃，治愈肝炎后立即棄保。由于兩者間的信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司并不能制約患者“玩弄系統(tǒng)游戲規(guī)則”的投機(jī)行為，除了自認(rèn)倒霉承擔(dān)虧損以外并沒(méi)有什么制約措施。因此，商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)這些丙肝藥物進(jìn)入受覆蓋藥品目錄也是限制重重。

難題3 新進(jìn)入者進(jìn)一步攤薄利潤(rùn)

讓吉利德公司頭疼的不僅于此，丙肝市場(chǎng)是一個(gè)競(jìng)爭(zhēng)極為激烈的領(lǐng)域，這兩年來(lái)默沙東、艾伯維、以及百時(shí)美施貴寶公司紛紛開發(fā)出自己的丙肝全口服藥品。艾伯維更是與吉利德打起了價(jià)格戰(zhàn)，吉利德公司的丙肝藥物收入在第二年便開始大幅度跳水。盡管吉利德與印度仿制藥品企業(yè)簽訂了協(xié)議，避免了被強(qiáng)制仿制的命運(yùn)，但是也意味著原研藥企業(yè)基本放棄了對(duì)發(fā)展中國(guó)家的丙肝市場(chǎng)。

目前，成千上萬(wàn)的患者使用通過(guò)非正規(guī)渠道進(jìn)入本國(guó)市場(chǎng)的印度仿制藥品，這些藥品價(jià)格可以低至不足7000元人民幣，同樣的價(jià)格如果換成吉利德公司的原研藥，僅夠一天的用量。以丙肝口服藥品為代表的創(chuàng)新藥許多尚未在發(fā)展中國(guó)家市場(chǎng)獲批上市，從道義上支持這些患者的選擇的同時(shí)，也應(yīng)該看到如果制藥公司的正當(dāng)利益訴求受阻，會(huì)在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)抑制工業(yè)界創(chuàng)新藥品開發(fā)的意愿，最終造成非常嚴(yán)重的后果。

值得一提的是，耐藥結(jié)核菌和耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)是當(dāng)前公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)重大問(wèn)題。它的出現(xiàn)自然有抗生素濫用的原因，但是幾十年來(lái)針對(duì)新型抗生素的投資減少?gòu)囊欢ǔ潭壬霞又亓四退幖?xì)菌的產(chǎn)生速度。因?yàn)閭魅拘约膊∈袌?chǎng)集中在缺乏購(gòu)買力的發(fā)展中國(guó)家，跨國(guó)藥企無(wú)心開發(fā)相關(guān)藥品，有將近五十年的時(shí)間抗結(jié)核藥品的開發(fā)陷于停滯。相比層出不窮的各種免疫單克隆抗體和其他大分子生物藥，小分子藥物的開發(fā)在許多領(lǐng)域已經(jīng)陷入停頓。藥廠們更傾向于開發(fā)技術(shù)壁壘更高，更難以被仿制的生物藥。就在不久前，吉利德公司盡管面臨股價(jià)跳水，依舊斥將近120億美元巨資收購(gòu)擁有CAR-T專利的Kate制藥，不難看出當(dāng)前醫(yī)藥圈的動(dòng)向。

結(jié)語(yǔ)>>>

丙型肝炎病毒被消滅當(dāng)然是大家所希望看到的，但是隨著丙肝病毒的消失，藥廠也就陷入藥品利潤(rùn)消失的窘境。一個(gè)投入了海量資金和人力，歷經(jīng)數(shù)年，三期臨床試驗(yàn)研發(fā)了突破性新藥，卻可能無(wú)法讓公司收回起始投資，這樣的例子足以打消其他藥企研發(fā)小分子創(chuàng)新藥物的意愿?；叵霂资昵?，抗艾滋病的逆轉(zhuǎn)錄藥物因?yàn)槎▋r(jià)過(guò)高飽受攻擊，但是隨著時(shí)間過(guò)去，如今艾滋病藥物每日用藥費(fèi)用已經(jīng)降到低于1美元，即使撒哈拉沙漠以南最不發(fā)達(dá)的國(guó)家也可以負(fù)擔(dān)。假如在上世紀(jì)八九十年代，藥廠缺乏足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，我們可能永遠(yuǎn)不會(huì)獲得這些艾滋病救命藥物，更不會(huì)出現(xiàn)藥品專利保護(hù)過(guò)期后人人享有人類科技進(jìn)步成果的現(xiàn)實(shí)。

醫(yī)療政策制定者需要權(quán)衡短期財(cái)務(wù)壓力與長(zhǎng)期健康收益的矛盾，積極鼓勵(lì)創(chuàng)新，相信歷史會(huì)給出答案。