人社部發(fā)布130個按病種付費(fèi)推薦目錄！

來源：信息員       點(diǎn)擊量：4167      時間：2018-02-28

近日，人社部官網(wǎng)發(fā)布《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》，明確在各地開展按病種付費(fèi)工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，制定了《醫(yī)療保險按病種付費(fèi)病種推薦目錄》，共涉及130個病種。

目錄描述

與2017年年初國家發(fā)布的320個病種目錄相比，此次《推薦目錄》根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3）加入了疾病代碼和手術(shù)代碼，其中骨科23個、腫瘤22個、心血管外科16個，這三大病種總數(shù)占比超過45%。

根據(jù)武漢大學(xué)醫(yī)院管理研究所專家第一時間對130個“推薦支付病種”進(jìn)行的梳理，已確認(rèn)全部包含在早前國家衛(wèi)生計生委分兩次公布臨床路徑的1212個病種中。這意味著，臨床路徑，也將成為各地醫(yī)保確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)的重要決策參考。

目錄作用

為各地提供病種選擇

該目錄為各地開展按病種付費(fèi)的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇，各地可在該目錄基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況，合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。

各地可增補(bǔ)付費(fèi)病種，但需備案

另外各統(tǒng)籌地區(qū)確定的該目錄外的付費(fèi)病種，需由省級醫(yī)療保險管理部門匯總后，于每年12月底前報我部備案?！夺t(yī)保付費(fèi)病種目錄》執(zhí)行過程中如遇重大問題，請及時報告人社部。

同時，《通知》還為各地提出以下指導(dǎo)意見：

1、病種范圍的確定：

各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費(fèi)。

根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。

各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費(fèi)。在確定付費(fèi)病種時，堅持專家論證機(jī)制，組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證，確保臨床使用規(guī)范有效，標(biāo)準(zhǔn)制定科學(xué)合理。

2、醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)的制定：建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制！

充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。

各地要建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)保基金運(yùn)行評估結(jié)果，適時調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運(yùn)行風(fēng)險。

3、做好費(fèi)用結(jié)算工作

各地應(yīng)將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi),根據(jù)績效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立按病種付費(fèi)進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。